・フォームからの待機登録は鶴見・川崎事業所のみとなりました。その他事業所につきましてはお電話にてお問合せください。
・待機登録できるお子さまのご年齢は未就学までとなりました。就学後のご相談は「お問い合わせフォーム」をご利用ください。

この内容でお間違い無いかご確認下さい。

利用希望年度(必須):
年度

ご本人様 (必須)

ふりがな(必須)

保護者様(必須)

性別(必須)

ご希望事務所(複数選択可)
※市川、名古屋は各事業所にお電話にてお問合せください。
発達療育 レンテ鶴見発達療育 レンテ川崎

ご利用可能回数/週(必須)
※週3回以上ご利用可能な方から優先的にご契約となります。
4回以上3回2回1回1回未満(隔週、月1日など)

ご希望曜日、時間帯(複数回答可):
※同曜日複数時間帯選択可。ご希望が多いほどご案内を差し上げ易くなります。

月曜 10:00-12:0013:00-15:0015:45-17:45
火曜 10:00-12:0013:00-15:0015:45-17:45
水曜 10:00-12:0013:00-15:0015:45-17:45
木曜 10:00-12:0013:00-15:0015:45-17:45
金曜 10:00-12:0013:00-15:0015:45-17:45
土曜 10:00-12:0013:00-15:0015:45-17:45
日曜 10:00-12:0013:00-15:0015:45-17:45

生年月日(必須):
年  月 

診断された障害名:

療育手帳の有無: 無し有り

受給者証の有無: 無し有り
有りの場合 支給量:  /月

ご住所(必須):

電話番号(必須):

例:0300000000(半角英数、ハイフン無し)

FAX番号:

例:0300000000(半角英数、ハイフン無し)

メールアドレス (必須・半角英数)

現在受けている療育

現在通っている園等(任意)

園等への訪問可否

レンテ見学希望
希望する現時点では希望しない検討中

レンテを知った経緯

その他

この内容でお間違い無ければ、「送信する」を押してください。 ※送信後、ご入力いただいたメールアドレスに登録情報確認メールが届きます。届かない場合、ご入力のメールアドレスに誤りがある、または保護設定などによりブロックされている可能性があります。ご確認いただきまして、ご訂正が必要な場合は再度ご登録ください。再登録が難しい場合にはお問合せください。taiki@elche.co.jp