ABA療育・放課後預かり・外出支援

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レンテお問い合わせ

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・フォームからの待機登録は鶴見・川崎事業所のみとなりました。その他事業所につきましてはお電話にてお問合せください。
・待機登録できるお子さまのご年齢は未就学までとなりました。就学後のご相談は「お問い合わせフォーム」をご利用ください。

この内容でお間違い無いかご確認下さい。


利用希望年度

年度

ご本人様 氏名

ご本人様 氏名 ふりがな

ご本人様 性別

男女

ご本人様 生年月日

年 月 日

保護者様 氏名

ご希望事務所 (複数選択可)

※市川、名古屋は各事業所にお電話にてお問合せください。

発達療育 レンテ鶴見発達療育 レンテ川崎

ご利用可能回数/週

4回以上3回2回1回1回未満 (隔週、月1日など)
※週３回以上ご利用可能な方から優先的にご契約となります。

ご希望曜日、時間帯 (複数回答可)

※同曜日複数時間帯選択可。ご希望が多いほどご案内を差し上げ易くなります。

月曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
火曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
水曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
木曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
金曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
土曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
日曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～

診断された障害名

療育手帳の有無

無し有り

受給者証の有無

無し有り

受給者証有りの場合　支給量

/ 月

ご住所

電話番号


例0300000000 (半角英数、ハイフン無し)

FAX番号


例0300000000 (半角英数、ハイフン無し)

メールアドレス (半角英数)

現在受けている療育

現在通っている園等 (任意)

園等への訪問可否

可否

レンテ見学希望

希望する現時点では希望しない検討中

レンテを知った経緯

その他

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