ABA療育・放課後預かり・外出支援

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レンテお問い合わせ

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    ・フォームからの待機登録は鶴見・川崎事業所のみとなりました。その他事業所につきましてはお電話にてお問合せください。
    ・待機登録できるお子さまのご年齢は未就学までとなりました。就学後のご相談は「お問い合わせフォーム」をご利用ください。

    この内容でお間違い無いかご確認下さい。


    利用希望年度

    年度

    ご本人様 氏名

    ご本人様 氏名 ふりがな

    ご本人様 性別

    男女

    ご本人様 生年月日

    年 月 日

    保護者様 氏名

    ご希望事務所 (複数選択可)

    ※市川、名古屋は各事業所にお電話にてお問合せください。

    発達療育 レンテ鶴見発達療育 レンテ川崎

    ご利用可能回数/週

    4回以上3回2回1回1回未満 (隔週、月1日など)
    ※週３回以上ご利用可能な方から優先的にご契約となります。

    ご希望曜日、時間帯 (複数回答可)

    ※同曜日複数時間帯選択可。ご希望が多いほどご案内を差し上げ易くなります。

    月曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
    火曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
    水曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
    木曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
    金曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
    土曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～
    日曜 午前10:00～昼13:00～夕方15:45～

    診断された障害名

    療育手帳の有無

    無し有り

    受給者証の有無

    無し有り

    受給者証有りの場合　支給量

    / 月

    ご住所

    電話番号


    例0300000000 (半角英数、ハイフン無し)

    FAX番号


    例0300000000 (半角英数、ハイフン無し)

    メールアドレス (半角英数)

    現在受けている療育

    現在通っている園等 (任意)

    園等への訪問可否

    可否

    レンテ見学希望

    希望する現時点では希望しない検討中

    レンテを知った経緯

    その他

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